【专家科普】慢性肾病患者如何拥有良好睡眠?

肾病的各阶段常合并各种睡眠障碍。尤其在慢性肾病(CKD)及终末期肾病患者中,睡眠障碍的平均患病率高达44%

肾病的各阶段常合并各种睡眠障碍。尤其在慢性肾病(CKD)及终末期肾病患者中,睡眠障碍的平均患病率高达44%。睡眠障碍在CKD的早期阶段就可能出现,并影响早期CKD的全病程。因此,治疗好CKD患者的睡眠障碍,有助于改善CKD 患者的预后和生活质量。

1. 慢性肾病都容易合并哪些类型的睡眠障碍呢?

慢性肾病患者常见的睡眠障碍包括:失眠、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠增多

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2. 为什么慢性肾病容易合并睡眠障碍呢?

CKD导致睡眠障碍的原因涉及到许多方面。简单来说,可能与CKD患者体内的炎性介质和毒素堆积有关。正常人褪黑素在夜间时达到峰值,清晨时分泌停止,但CKD患者在炎性介质的影响下,体内褪黑素的分泌失去了昼夜节律。此外,随着肾病的长期慢性进展,CKD患者还可能出现丘脑代谢异常。丘脑是联系大脑皮质及脑干网状结构的重要枢纽,在调节睡眠-觉醒周期中起到关键作用。因此,受上面两个因素的影响,CKD患者容易受各种睡眠问题的困扰。

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3. CKD合并失眠

在CKD患者中,失眠是常见的一类睡眠障碍,主要表现为:入睡困难,频繁觉醒,睡眠质量差,早醒和非恢复性睡眠。改善CKD患者失眠的症状,可有效的提高患者的生存质量。

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CKD合并失眠的治疗,需要从CKD本身及其并发症考虑,如:改变透析的时间、提高透析的技术及切除重度甲状旁腺功能亢进患者的甲状旁腺,都可以改善失眠的症状。此外,应培养良好睡眠习惯,避免应用影响失眠的药物。于慢性失眠患者的一线治疗是认知行为疗法(CBT-I),不推荐长期持续的抗失眠药物治疗。推荐应用外源性褪黑素及褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀﹑苯二氮卓类受体激动剂并根据肾功能调整剂量。

4. CKD合并不宁腿综合征(RLS)

不宁腿综合征(RLS)是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病,主要表现为夜间睡眠时或处于安静状态下,双下肢极度的不适感,迫使患者不停地活动下肢或下地行走,严重干扰睡眠。

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普通人群RLS患病率为3%~7%,而CKD患者RLS患病率高达10%~30%,接受透析的终末期肾病患者RLS患病率可达6.6%~80%,肾脏移植后RLS的患病率降至4.8%左右。CKD患者中RLS的发病可能与贫血﹑铁代谢异常及代谢性骨病等因素有关。早期诊断RLS对改善CKD患者(尤其是终末期肾病患者)的生活质量至关重要。对于终末期肾病患者,透析治疗往往会使RLS病情恶化。

RLS治疗: 

药物治疗:改善CKD患者血液动力学和代谢异常,应用促红细胞生成素治疗;罗匹尼罗不需要根据肾功能或透析调整剂量;加巴喷丁治疗CKD合并RLS有效,且需根据肾功能调整剂量;右旋糖苷铁及美多芭均可以改善CKD合并RLS和周期性肢体运动障碍的临床症状。不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍会随着肾移植而改善。

5.CKD合并睡眠呼吸障碍

在CKD患者中,中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)较为常见。随着肾小球滤过率的下降,睡眠呼吸障碍的患病率逐渐增加,在透析患者中睡眠呼吸障碍患病率达57%。临床主要表现为睡眠呼吸暂停不明显,鼾声小,体重指数低,白天思睡不明显,CSA发病率高于OSA。

CKD患者容易出现睡眠呼吸暂停的原因可能与下列因素有关:CKD患者体内存在的大量潴留液体,会在平卧时随体位变化向身体上半部移动,导致颈部的液体量增加、颈围增粗、上呼吸道粘膜水肿等,促进上呼吸道塌陷和OSA的发生。终末期肾病体内毒素的堆积及慢性炎症改变使上呼吸道黏膜的感觉功能受损、外周化学感受器的敏感性下降,出现通气障碍;体内液体潴留导致肺间质水肿,出现过度换气及CSA。

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CKD合并睡眠呼吸障碍主要通过透析和无创正压通气进行治疗。通过透析去除体内的液体(2L),会改善睡眠呼吸暂停,使日间思睡症状得到缓解。

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正压通气治疗:对伴OSA患者予以CPAP治疗,可以阻止缺氧对肾功能的潜在损害,且CPAP治疗时间与肾小球滤过率的改善呈显著相关。CSA需进行BiPAP 或ASV治疗。

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6. CKD合并中枢性睡眠增多

中枢性睡眠增多是指整天无法保持清醒或警觉,昏昏欲睡或有无法控制的睡眠。日间过度嗜睡在普通人群中的患病率为10%~12%,在CKD患者中,约2/3 的透析患者主诉有日间过度嗜睡

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夜间透析(NHD)可减轻白天的嗜睡症状,所以在针对睡眠疾病本身治疗的同时,对CKD患者的机体功能及治疗方案进行调整,对解决日间嗜睡症状意义重大。思睡的治疗见于发作性睡病及其他特发性睡眠增多的治疗,注意必要时根据CKD患者的肾功能情况,调整药物的剂量。

小结

慢性肾病与睡眠障碍之间相互影响,随着CKD病情的进展,睡眠的高度片段化和睡眠时间明显减少,需要提高对CKD合并睡眠障碍的认识,保证合适充足的睡眠时间以减慢CKD的进展。患者无论就诊于肾病科还是睡眠专病科室,接诊医生都应该详细了解CKD和睡眠障碍的严重程度,从CKD和睡眠障碍分类的层面同时进行有针对性的精准治疗,将有助于改善CKD 患者的预后和生活质量。

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